配资平台最新消息由交警、民警等来认定

看病刷医保卡

结果被告知不能报销？

许多小伙伴都不知道

有些你以为能报的项目

可能根本不在医保范围内！

小编给宝粉们汇总了

医保“不予报销”的6种情况

赶紧看看有没有你不知道的

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PART.01

工伤事故不报

如果在工作过程中受伤并被认定为工伤，相关医疗费用将由工伤保险承担。由于工伤保险是社会保险的重要组成部分，与医保分属不同保障范畴，因此医保基金不再对此类工伤医疗费用进行重复报销。

PART.02

第三方责任不报

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如果不小心出了交通事故被撞伤，或者因为打架受了伤，这些情况下，医疗费原则上应该由造成伤害的第三方（肇事司机、打人者）来出。

费用具体谁负责，由交警、民警等来认定，若找不到人或者对方耍赖不赔，医保根据法院的判决书来进行核实医保报销情况并给予先行支付，然后再找责任人追讨。

PART.03

公共卫生服务不报

像政府组织的免费疫苗接种（一类疫苗）、传染病防控、健康知识宣传这些面向公众的公共卫生服务，费用由国家财政承担，因此医保自然不需要报销。

PART.04

境外就医不报

医保只负责在国内（不含港澳台）看病产生的费用。如果您在国外或港澳台地区就医，这笔钱需要自费。

PART.05

体检、养生，医保不涵盖

医疗保险指的是因疾病、意外风险需就医治疗，像常规的体检、推拿按摩、吃保健品这些为了保健养生的项目，不属于治疗范围，医保不予报销。

PART.06

超出医保目录，统统不能报销

医保报销是有范围限制的，不是所有药和项目都能报。

它设定了“三大目录”（医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录），只有在这个目录“可报销项目范围内”的药品、检查治疗项目和服务设施才能报销，目录外的需要自费。另外，大家熟悉的起付线和封顶线也是限制因素。

那么医保报销的起付线、封顶线是多少？

报销比例是多少？

继续看

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成都城乡居民医保报销比例和标准

成都市城乡居民基本医疗保险

普通门诊报销

成都市城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇有：

（一）城乡居民医保参保人：

在门诊统筹医疗机构（基层公益性医疗机构，主要是乡镇卫生院和社区卫生服务中心）发生的符合门诊统筹支付范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个保险有效期内报销不超过200元。

（二）大学生参保人：

参保大学生在校医院（或指定的首诊定点医疗机构）以及经校医院（或指定的首诊定点医疗机构）同意转院治疗所发生的，符合基本医疗保险报销范围的门（急）诊医疗费，报销比例为60%，一个保险有效期内报销不超过500元。

大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上部分按90%报销，一个保险有效期内报销外伤门诊医疗费最高不超过800元（大学生因外伤就诊的，经首诊医疗机构确认为一次受伤需多次治疗的，仅计算一次起付标准）。

成都市城乡居民基本医疗保险

住院报销标准

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费（包括住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费），其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医院级别按比例支付：

（一）成年人高档缴费的报销比例为：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医院87%，二级医院82%，三级医院68%。

（二）成年人低档缴费的报销比例为：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院53%。

（三）学生儿童和大学生报销比例为：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院60%。

成都市城乡居民基本医疗保险住院报销比例：

图源：成都医保（下同）

成都市城乡居民大病保险报销比例：

城乡居民大病保险的保障范围：

成都市城乡居民大病保险是按自然年度累计计算报销金额的，即一个自然年度内，城乡居民参保人员发生的住院或者门诊特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险报销后累计超过大病保险起付标准的合规医疗费用，城乡居民大病保险按不同费用段给予不同比例报销。

城乡居民基本医疗保险费用报销流程

持带有芯片的社会保障卡在定点医疗机构住院，可以直接刷卡结算；也可使用医保电子凭证（医保码）扫码直接结算。

若不能直接结算，消除不能刷卡的因素后在就诊的定点医疗机构进行补刷，按规定进行报销。

异地就医：

持带有芯片的社会保障卡或医保电子凭证（医保码）在开通了异地联网结算的定点医疗机构住院，可以直接进行刷卡结算。若不能直接刷卡结算，先个人全额垫付，出院后1年内前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

成都城镇职工医保报销比例和标准

成都市城镇职工基本医疗保险

普通门诊报销

成都市城镇职工基本医疗保险普通门诊报销：

🌟起付标准：职工医保普通门诊报销，在职职工的起付标准为200元/年，退休人员为150元/年。

🌟报销比例：超过起付标准的合规门诊医疗费用，在职职工按50~60%的比例报销，退休人员比在职职工报销比例高10%。

🌟封顶线：累计多次报销的金额超过封顶线后，就无法报销了。在职职工的封顶线为2000元/年，退休人员的封顶线为2500元/年。

成都市城镇职工基本医疗保险

住院报销

成都市城镇职工医保参保人在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，先报基本医疗保险，再报大病医疗互助补充保险。

成都城镇职工基本医疗保险住院报销比例

大病医疗互助补充保险报销比例

成都市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病报销

门诊特殊疾病的起付线和报销比例参照基本医疗保险住院报销标准执行，但是有细微差异。

注意：

🌟门特在起付标准计算次数上同住院有区别：一个自然年度内，第一、四类病种不计起付标准;第二、三类病种计一次起付标准。(每年1月1日—12月31日为一个自然年度。)

🌟起付标准以一个自然年度内首次结算医疗费用时的治疗机构确定，如参保人员在自然年度内更换治疗机构，起付标准按更换后的治疗机构重新计算。参保人员有效认定病种包含多类病种时，起付标准计算次数按照最少次数的病种确定。

成都市城镇职工基本医疗保险

“两病”报销

“两病”是指高血压病和糖尿病。

报销比例及限额

1.起付线：“两病”门诊不设“起付线”；

2.支付比例：“两病”门诊政策范围内药品费用由基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为70%；

3.年度支付限额：高血压200元/年；糖尿病300元/年。

4.同时患有两种疾病的，“两病”年度支付限额按照对应病种支付限额计算。

🌟注意：“两病”和“门特”在一年内不能同时重复享受待遇（两病患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策）。

成都市城镇职工基本医疗保险

报销流程

2021年12月1日起，参保人员职工医疗保险参保缴费已达到连续缴费满6个月后，第7个月发生的符合范围的住院医疗费用可申请报销。

持带有芯片的社会保障卡或医保电子凭证（医保码）在定点医疗机构住院，可以直接刷卡（扫码）结算。若不能直接刷卡（扫码）结算，消除不能刷卡（扫码）的因素后，出院之日起3个月内可以前往就诊的定点医疗机构进行补刷，按规定进行报销；超过3个月，可持相关资料前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续，出院之日起超过12月不能进行报销。门诊费用产生之日起12个月内报销。

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